申 请 人 信 息 | 公 民 | 姓名 | 工作单位 | |||||||||
证件名称 | 证件号码 | |||||||||||
通信地址 | 邮政编码 | |||||||||||
联系电话 | ||||||||||||
电子邮箱 | ||||||||||||
法 人 或 其 他 组 织 | 名称 | 组织机构代码 | ||||||||||
营业执照信息 | 法人代表 | |||||||||||
联系人姓名 | 联系人电话 | |||||||||||
通信地址 | 邮政编码 | |||||||||||
联系人电子邮箱 | 传真 | |||||||||||
申请人签名或者盖章 | ||||||||||||
申请时间 | 年 月 日 | |||||||||||
所需信息情况 | 所需信息 内容描述 | |||||||||||
是否申请减免费用 □申请。请提供相关证明 □不 | 所需信息的指定提 供方式（可多选） □纸面 □电子邮件 □光盘 | 获取信息的方式（可多选） □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行邻取/当场阅读、抄录 | ||||||||||
□若受理机关无法按指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 | ||||||||||||
选 填 部 分 | ||||||||||||
所需信息的编号 | ||||||||||||
所需信息的用途 | ||||||||||||
